核电厂调试人因失误分析

发布时间：2021-10-26 06:38

　　调试是核电厂建设过程中由建造安装过渡到运行必不可少的重要阶段,调试阶段存在工期紧、大量交叉作业、团队协作活动多、未知风险多等特点,导致人因事件频发。为了能够建立有效的核电厂调试人因失误减少和预防措施,降低核电厂调试人因失误的发生,保证核电厂调试工作安全顺利进行,本文对核电厂建造过程中调试阶段人因失误进行了较深入的分析研究,主要完成了以下工作。（1）基于WANO的根本原因及原因因子分类框架和根本原因分析方法,对我国某核电建造企业2009年-2018年共155份调试人因事件报告中事件失效屏障及其根本原因进行了统计分析,结果显示:工作实践、规程制度与文件、人员本身因素、培训授权、监督方法、语言交流是主要的失效屏障;规程没有得到使用、规程不完善、技能不足、岗位培训和岗位经验不足、进程没有得到充分监督、班组间交流不充分是主要的根本原因。（2）对统计的失效屏障进行了斯皮尔曼相关性分析和聚类分析,获得了失效屏障间的相互关系和结构特征,与人员行为相关的失效屏障的相关性主要有:规程制度文件和语言交流,人员本身因素和培训授权,监督方法和人员本身因素,规程制度文件和环境条件,工作组织和环境条件以及工作安排和... 

【文章来源】：南华大学湖南省

【文章页数】：82 页

【学位级别】：硕士

【部分图文】：

核电厂调试流程

第1章绪论11图1.3核电厂调试10道防护层虽然上述措施有效降低了调试阶段的人因失误，但根据资料显示调试报告初审合格率低于60%，调试报告是核电站调试阶段重要的结果文件，包括对调试阶段所有调试项目试验数据的记录，分析及总结，在核安全局释放节点的例行检查中均作为必查项目。周梦雄抽查100份不合格调试报告，统计汇总主要原因发现，人因失误因素占比96%[44]。人因失误仍是影响调试安全生产的主要原因。1.3主要内容、研究方法、研究框架1.3.1研究内容当前核电厂调试阶段降低人因失误主要通过应用防人因工具，增加规程等，缺乏系统的分析理论和方法，事件报告编写标准不统一，事件原因分析不够深入，没有进一步充分利用调试事件报告，总结归纳调试人因失误特征，提高预防管理的有效性。本研究内容主要包括：（1）围绕调试人因失误相关理论方法，结合调试现场情况，基于WANO根本原因及原因因子框架，采用屏障方法，梳理我国某核电企业2009-2018年共155份调试人因事件报告，分析统计其失效屏障和根本原因，应用数据处理方法进一步研究其特征。（2）由于事件报告记录的是已发生的事件，具有时间滞后性，为研究当前核电厂调试人因失误特征，基于调试人因事件分析结果，通过现场调研，综合参考

南华大学硕士学位论文18从而将可能的原因因子描述得更为明显。通过对核电厂调试现场调研，发现调试人因失误大多与个人行为相关因素和管理相关因素有关，从而采用基于WANO根原因及原因因子框架对调试人因事件进行个屏障分析。屏障分析技术认为人因失误的发生并不一定会带来灾难性的后果，因为很多大系统的关键部位设置了多道屏障，一道屏障的失效通常不足以造成严重后果，灾难性后果的出现往往是由于多道屏障同时失效，如图1.4所示[51]。屏障分析的过程是从直接原因逐层到根本原因的分析过程[52]。图1.4屏障分析模型本文采用的事件与原因因子技术是通过系统推理和逻辑分析，客观且规范的逐步寻找事件根本原因的一种根本原因分析法[53]。这种技术将屏障分析法和事件与原因因子图法结合：首先采用事件与原因因子图对事件进行分析，利用WANO根事件与原因因子图，最终不仅可以寻找根本原因，并且可以找出失效屏障并提出纠正措施和修补办法。通过这种方法，可以重现事件的经过，突出失误和故障的原因，这有助于确定核电厂调试人因失误的特点，为进一步制定合理的纠正措施提供有效参考。2.2WANO根本原因及原因因子分类框架WANO原因因子集起始于对运行核电厂的研究，但通过对所有原因因子的分析，可以认为该框架基本适用于调试事件根本原因分析，本文在使用的过程中对其中存在差异的部分针对调试和运行的差异和特征进行了部分有针对性的调整，使之更加适合于对调试事件报告的分析。WANO原因因子分类体系的优势在于，其充分考虑了工程现场的实际情况，且其划分标准基于使管理机构根据分析结果可以开展针对性改进。对调试人因事件报告做根本原因分析主要参照


本文编号：3459029